‘Alguien va a morir’: Los pacientes de Medi-Cal luchan por conseguir medicamentos con receta

Un mes después de su debut, el nuevo programa de medicamentos con receta de Medicaid en California está plagado de problemas, dejando a miles de pacientes sin medicamentos, a menudo después de languidecer en espera de hasta ocho horas en las filas telefónicas del centro de llamadas.

El 1º de enero, el Estado entregó el control de su programa de medicamentos de Medicaid, conocido como Medi-Cal Rx, a Magellan Health, que está administrando la cobertura de medicamentos recetados para los 14 millones de pacientes de Medicaid de California, la mayoría de los cuales obtenían previamente sus medicamentos de unas dos docenas de planes de atención gestionada.

Pero Magellan ha tropezado con la implementación. No anticipó que las llamadas a su centro de ayuda llevarían tanto tiempo, y un gran número de sus trabajadores del centro de llamadas se han enfermado durante la oleada de la variante ómicron, con 100 de 220 ausentes durante las dos primeras semanas de enero, dijeron funcionarios estatales. Magellan tampoco obtuvo algunos datos que necesitaba de los planes de atención gestionada.

Esto ha dejado a los californianos desde Redding hasta Oceanside sin sus medicamentos durante días, a veces semanas.

“Hemos tenido muchos, muchos pacientes que están en esta especie de limbo”, dijo el doctor James Schultz, director médico de Neighborhood Healthcare, que opera 17 clínicas en los condados de Riverside y San Diego.

“Alguien va a morir, si no ha sucedido ya”, añadió Schultz, quien dijo que algunos de los pacientes de sus clínicas han experimentado retrasos en la obtención de medicamentos que salvan vidas, como los antibióticos o los utilizados para prevenir las convulsiones y los coágulos de sangre. “Por eso estamos batallando tanto”.

Funcionarios del Departamento de Servicios de Salud de California, que administra Medi-Cal, el programa de Medicaid de California para personas con bajos ingresos, calificaron los problemas de “inaceptables”. El departamento y Magellan Health se están esforzando por encontrar los datos de los pacientes que faltan, arreglar las denegaciones de reclamaciones indebidas, añadir personal al centro de llamadas y proporcionar a los farmacéuticos códigos para anular las denegaciones de recetas.

La entrega del programa de medicamentos de Medi-Cal a un único gestor de beneficios farmacéuticos es una de las grandes iniciativas del gobernador Gavin Newsom en materia de atención sanitaria. Su administración estima que ahorrará al Estado $414 millones solo en el año presupuestario 2022-23, en parte por obtener mayores descuentos en los medicamentos que los planes de seguro de atención gestionada.

Pero la transferencia masiva ha sido accidentada para muchos proveedores, farmacéuticos y pacientes, especialmente los pacientes que usan medicamentos que sus médicos consideran médicamente necesarios pero que requieren autorizaciones previas de Medi-Cal Rx y generalmente no están en la lista de medicamentos aprobados por el Estado. Magellan ha recibido más de 95,000 solicitudes de autorización previa desde que se hizo cargo, dijeron los funcionarios estatales.

En los meses previos al cambio, a pacientes y médicos se les dijo que todos sus medicamentos serían eximidos en el nuevo sistema durante 180 días, pero no siempre ha sido así.

Marilyn Bloomer, de Oceanside, estuvo casi una semana sin una receta de histamina especial que toma para regular una respuesta alérgica hiperactiva en su cuerpo, una condición conocida como síndrome de activación de mastocitos, porque su farmacéutico y Magellan dijeron que ya no estaba cubierta. Cuando finalmente se puso en contacto con alguien del centro de llamadas de Magellan la semana pasada –seis horas después de haber llamado–, un supervisor le dio un código que el farmacéutico podía usar para anular la denegación.

Pero la farmacia no lo aceptó.

El lunes, el plan de salud de Bloomer le consiguió un suministro de emergencia para cinco días, pero no sabe qué pasará cuando se agote. Sin el medicamento, llamado ketotifeno, a Bloomer le salen ronchas rojas y manchas en toda la cara.

“Me están dando largas y me estoy confundiendo”, dijo Bloomer, de 57 años, que dijo que su cara había empezado a hincharse. “Es más que frustrante”.

Los funcionarios del estado dijeron que los representantes de Magellan habían respondido a más de 81,000 llamadas en el centro de llamadas de 24 horas, siete días a la semana, hasta el 1º de febrero, y que habían pagado 11 millones de reclamaciones de recetas por un total de aproximadamente $1,300 millones hasta el 4 de febrero.

“Evidentemente, a cinco semanas de entrar en operación, Magellan, nuestro contratista, ha pasado apuros realmente con algunas operaciones de servicio”, dijo Jacey Cooper, directora de Medicaid del estado, a los legisladores el lunes en una audiencia de la subcomisión de presupuesto de la Asamblea.

Dijo que el Departamento de Servicios de Atención de la Salud está celebrando reuniones diarias con Magellan para discutir su gestión del programa y que el Estado ha proporcionado personal para ayudar a responder a las llamadas en el centro de llamadas de Medi-Cal Rx. El objetivo inmediato, añadió Cooper, es asegurar que los medicamentos que requieren autorización previa sean aprobados en 24 horas. Mientras tanto, dijo, el Estado ha dado a las farmacias el visto bueno para surtir las recetas de emergencia durante un máximo de dos semanas. También ha eliminado los requisitos de autorización previa para algunos medicamentos.

Magellan remitió las preguntas de los medios de comunicación al Departamento de Servicios de Atención de la Salud.

Después de la audiencia, el miembro de la Asamblea Joaquín Arámbula, demócrata de Fresno, que preside la subcomisión de presupuesto de la Asamblea que supervisa a Medi-Cal, dijo que está satisfecho con el plan de la administración. “Creo que hay un camino real hacia la aplicación del sistema con éxito”, dijo a KHN.

Sharon Ng, directora de farmacia en la Clínica Familiar de Venecia, no es tan optimista. A pesar de que los funcionarios estatales dicen que han dado a las farmacias la autorización para usar los códigos de anulación y surtir las recetas de emergencia temporal, las recetas siguen siendo denegadas.

“Es simplemente un caos”, dijo Ng. “Seguimos recibiendo rechazos. Ha sido muy frustrante porque el rechazo no te dice lo que está mal. Y luego, si finalmente pasas por sus líneas, tampoco te ayudan. solo hacen conjeturas”.

Lo que Magellan necesita, añadió, es una línea directa dedicada a los farmacéuticos –como la que tenían los planes de atención gestionada– para que no tengan que competir con los pacientes de Medi-Cal.

Los pacientes y activistas jurídicos dicen que están confundidos por el caos porque tanto el Estado como Magellan tuvieron mucho tiempo para prepararse para el lanzamiento, ya que el programa se retrasó casi un año después de que la compañía de atención médica Centene anunciara sus planes para adquirir Magellan.

Medi-Cal Rx se puso finalmente en marcha el 1º de enero, después de que los funcionarios estatales dictaminaran en diciembre que Magellan podía administrar de forma independiente el beneficio de medicamentos de Medi-Cal sin ningún conflicto de intereses con su nuevo propietario.

“Magellan debería haber entrado en esto entendiendo plenamente cuál iba a ser el volumen y las necesidades”, dijo Jack Dailey, un abogado de la Legal Aid Society of San Diego, que está representando a algunos inscritos en Medi-Cal que no pueden obtener sus medicamentos. “No creía que estaríamos en este punto un mes después de este proceso”.

Shah’ada, una madre de Redding, ha pasado las dos más recientes semanas intentando desesperadamente que le aprueben la medicación anticonceptiva a su hijo de 16 años. Él es transexual y no había tenido la menstruación en cinco años hasta la semana pasada, dijo. Sin el anticonceptivo, sangró durante 11 días.

“Las cosas en nuestro hogar han empezado a disolverse”, dijo Shah’ada, que pidió que no se publicara su apellido para proteger la privacidad de su hijo. “Ha estado deprimido, sin poder ir a la escuela durante varios días, con una ansiedad realmente alta. Es muy emocional y frustrante”.

Cuando Shah’ada intentó surtir la receta, el farmacéutico le dijo que se la denegaban por el sexo de su hijo.

Llamó al centro de llamadas de recetas cada vez que pudo. Su plan de gestión de la atención sanitaria le sugirió que había un fallo en el sistema, pero no sabía cómo ayudarle, ya que ya no controla los medicamentos de receta a sus afiliados. El médico de su hijo trató de presentar más documentación sin éxito, y ella presentó una queja a Medi-Cal Rx.

Durante el fin de semana, finalmente obtuvo la aprobación para el control de la natalidad de su hijo, pero le preocupa volver a surtir la receta dentro de tres meses.

Schultz, el médico del Condado San Diego, dijo que su personal también se dirige al centro de llamadas para hacer preguntas cuando a los pacientes se les niegan los medicamentos. Pero el formulario de apelación que se les pide que rellenen está incompleto, dijo, ya que carece de una sección para los medicamentos anteriores que el paciente ha probado, por ejemplo, información que Medi-Cal Rx requiere para su aprobación.

“Tenemos gente con COVID. Realmente no tenemos tiempo para estar en espera durante ocho horas. Tenemos docenas de pacientes en el mismo barco”, dijo Schultz. “En teoría, todo nuestro personal podría estar atado en espera con Magellan. No podemos hacerlo”.

Este artículo fue producido por Kaiser Health News que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.